西安市城镇居民基本医疗保险就医须知

 
西安市城镇居民基本医疗保险就医须知
     
西安市医疗保险基金管理中心
   
二○○八年七月


     为使广大参保居民及时了解我市城镇居民基本医疗保险政策,掌握看病就医程序,根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》《市政发[2007]141号》、《西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通告》(市劳发[2007]215号)文件的规定,现将就医和医疗费用报销有关问题向广大参保居民明确如下:
 
    一、门诊特殊病种
 
   (一)门诊特殊病种范围
    
    1、恶性肿瘤门诊放、化疗
    2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析(血液透析、腹膜透析)
    3、器官移植术后服用抗排斥药
  
    (二)就医审批程序:
 
    参保居民在门诊治疗上述特殊病种时,由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》,经科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章同意后,报市医疗保险经办机构审批。
    审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。
  
    (三)费用结算
   
    经市医疗保险经办机构审批通过后,参保居民在西安市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述特殊病种时,符合规定的医疗费用个人负担50%,统筹基金支付50%。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;同凑基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
 
    二、门诊慢性病
 
   (一)门诊慢性病范围
 
    1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)
    2、原发性高血压病(限50周岁以上人群)
    3、糖尿病(限合并以下慢性并发症者:微小血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖 尿病坏足及视网膜病变二期以上的)
  
   (二)申报审批程序
 
    患有上述慢性病的参保居民由本人提出申请,并提供以下资料至所在社区劳动保障工作站:住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。
    社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》,报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准,对上报的病历及相关资料进行审核,对参保居民病情符合门诊慢性病标准的,统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》,报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果,认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员名单逐级反馈给参保居民。
  
   (三)费用结算
 
    认定为享受门诊慢性病补助的参保居民,于每年6月底,将认定后享受待遇当年度就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站,社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定(一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的,超过部分由统筹基金按照50%的标准支付,统筹基金最高支付限额为2000元)对医疗费用进行审核,经市医疗保险经办机构复审确认予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。
 
    三、住院就医
 
   (一)就医医院
 
    城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保城镇居民需住院治疗的,可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。
  
   (二)就医结算程序:
 
    参保居民所患疾病经门诊主诊意识诊断确需住院治疗的,由患者本人或家属持住院证、《居民以保证》,先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂账手续,再到住院处办理住院手续交付押金(押金根据病情情况交付),开始住院治疗,出院时(出院第一诊断符合病种目录规定)由定点医疗机构进行结算,属个人负担部分,根据预交押金情况,多退少补;属统筹基金支付部分,由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。
  
   (三)费用结算标准
 
    按照《暂行办法》规定:参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院(含家庭病床)医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。
    1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元;
    2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构,城镇非从业居民按照以下比例支付:社区卫生服务机构,统筹基金支付70%,个人承担30%;一级医院,统筹基金支付60%,个人承担40%;二级医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;三级医院,统筹基金支付40%个人承担60%。少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业从业居民相应标准提高5%执行。
    3、每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分:社区卫生服务机构8元;一级医院10元;二级医院12元;三级医院20元。
    4、医疗费用结算时,凡符合规定用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围内的医疗费用,直接纳入报销范围,根据所住定点医疗机构级别,按相应统筹基金支付比例予以报销(即乙类药品、体内置放材料、人体器官组织移植、特检特治等费用,不再按原规定先支付一定比例的费用再按定点医疗机构级别报销的办法执行)。
    5、统筹基金年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用):城镇非从业居民3.5万元、少年儿童4万元(参保城镇居民联系缴费满10年的,从下一年度起最高支付限额可予适当提高);
    6、住院费用结算规定
 
    1>  住院治疗疾病须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》(少年儿童病种目录另行规定),病种以出院第一诊断为准。参住院治疗、在非定点医疗机构就医和超用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。
    2>  住院预交押金由定点医疗机构根据参保居民病情和所发生的医疗费用确定,原则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。
    3>  患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上,并由患者或家属签字。
 
    四、转诊就医
    
    因病情需要在定点医疗机构之间转诊的参保居民,需持医师根据病情开具的《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》,并经定点医疗机构医保办审批盖章,到市医疗保险经办机构备案后,进行转院诊治。
   
    五、零星医疗费用报销
  
   (一)范围:
   
    1>  门诊紧急抢救病种在非定点医疗机构就医发生属于统筹基金支付范围的医疗费用(指:凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及器官支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生病者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者);
    2>  因探亲、休假等原因临时赴外,在异地所发生的急诊住院治疗发生属于统筹基金支付范围的医疗费;
    3>  参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年一上(不含各类性质出国、处境人员)的,发生属于统筹基金支付范围的医疗费。
  
   (二)医疗费用报销程序:
 
    参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、住院病历复印件(含病案首页、长期、临时医嘱等)、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等材料,报所在社区劳动保障工作站,社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核,并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算,参保居民到区县医疗保险经办机构领取报销的医疗费用。
                             二○○八年五月二十一日
 
 
 
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